Asuhan Kegawardaruratan Persalinan Kala I dan II pada Pre-eklampsi

      Asuhan Kegawardaruratan Persalinan Kala I dan II pada Pre-eklampsi

Contoh kasus :

FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN (INC)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. “E ” G₃P₂A₀H₂ ATERM INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI R.ISOLASI R.DELIMA RSUD CIANJUR

Hari/Tanggal Pengkajian              : Sabtu/17 November 2012

Waktu Pengkajian                        : 08.00

No. RM                                        : 0036278

PENGUMPULAN DATA

A.    IDENTITAS / BIODATA

		IBU / ISTRI	SUAMI
Nama		Ny. L	Tn. N
Usia		35	37
Suku / Bangsa		Jawa/Indonesia	Jawa/Indonesia
Agama		Islam	Islam
Pendidikan		SLTP	SMA
Pekerjaan		Ibu Rumah Tangga	Wiraswasta
Alamat Rumah		cianjur	Cianjur
Nama keluarga terdekat yang bisa dihubungi		Amina
Hubungan dengan ibu		Ibu kandung
Alamat rumah		Cianjur
No. Telp / HP		0819-1225-0957

A.    DATA SUBJEKTIF

Pasien masuk tanggal       : Sabtu/17 November 2012

Pukul                                : 04.45 WIB

1.      Alasan utama masuk kamar bersalin  :

Ø  Ibu datang ke RS Cianjur dirujuk oleh bidan di Puskesmas DTP Cikalong Kulon karena tekanan darah tinggi dengan protein urin +2  jam 04.45.

Ø  Ibu hamil anak ketiga, 9 bulan.

Ø  Mengaku keluar air-air banyak pukul 23.00 tanggal 16 November 2012, berbau anyir dan berwarna seperti air kencing.

Ø  Terasa mules serta ada keluaran berupa lendir dan sedikit darah dari jalan lahir sejak pukul 03.30.

2.      Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) :

Ø  Ibu mengatakan tidak merasa pusing, pandangan kabur, dan nyeri ulu hati serta gerakan janin masih dirasakan.

Ø  Ibu mengaku telah mendapatkan terapi antikejang di Instalasi Gawat Darurat RSUD Cianjur, dan telah meminum obat antihipertensi.

3.      Tanda-tanda persalinan

His               

Ø  Frekuensi  : 4 x dalam 10 menit

Ø  Lamanya  : 36 detik

Ø  Kekuatan  : sedang

4.      Pengeluaran pervaginam

Ø  Darah lendir : ada

Ø  Air ketuban          : ada

5.      Masalah-masalah khusus : tidak ada

6.      Riwayat kehamilan sekarang

HPHT                         : 25-02-2012

TP                               : 02-12-2012

Usia kehamilan : 37-38 minggu

Riwayat haid sebelumnya

Siklus                         : 28 hari

Lama                          : 5 hari

ANC (jika ada jelaskan) : ibu melakukan pemeriksaan sebulan sekali sejak usia 5 bulan. Pernah melakukan USG pada bulan ke 8 dengan hasil baik dan taksiran persalinan tanggal 6-12-2012.

7.      Pola imunisasi

TT catin

TT1                             : lengkap

TT2                             : lengkap

8.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang Lalu

No

Tahun

Persalinan

Nifas

Bayi

KB

Ket

Penolong

Jenis

Tempat

Penyulit

Penyulit

JK

BB

PB

ASI

1

2000

Dokter

Spontan

Klinik

Tekanan darah tinggi

Tidak ada

L

2,7

Lupa

Ya

Suntik

Hidup

2

2006

Bidan

Spontan

Rumah

Tidak ada

Tidak ada

L

2,9

Lupa

Ya

Suntik

Hidup

3

Kehamilan ini

9.      Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 21 kali

10.  Makan dan minum terakhir    : nasi dan lauk pauk / air mineral

11.  Buang air kecil terakhir          : 2 kali

12.  Buang air besat terakhir         : kemarin pagi, tidak ada keluhan

13.  Istirahat (tidur) terakhir         : 6 jam

14.  Psikosial : Ibu dan keluarga mendukung kehamilan dan persalinan anak ini. Pengambil keputusan adalah ibu dan suami. Ibu memiliki kekhawatiran mengenai seberapa lama lagi bayinya akan lahir, karena mulesnya tidak dirasakan begitu sering dan kuat seperti pada saat mau melahirkan anak sebelumnya.

15.  Keluhan lain   : tidak ada

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Keadaan umum           : baik

2.      Kesadaran                   : composmentis

3.      Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 170/110 mmHg

Nadi                : 82x/menit

RR                   : 22x/menit

Suhu                : 37,2°C

4.      Pemeriksaan fisik

a.         Muka        : tidak ada oedem

b.         Mata        

Sklera       : Putih

Kongjungtiva : Merah muda

c.       Leher        : tidak ada massa dan pembesaran pada kelenjar getah bening dan tiroid

d.      Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi dan terdapat striae lividae

TFU          : 34 cm

Palpasi     

Leopold I             : Teraba agak bulat, lunak dan tidak melenting

Leopold I I           : Teraba tahanan terbesar di kanan dan bagian kecil janin di kiri

Leopold III          : Teraba keras

Leopold IV          : Konvergen

Penurunan kepala : 4/5

DJJ           : 132x/menit

Kontraksi : 2x/10 menit, 30 detik

TBBJ        : 3410 gram

e.       Ekstremitas

Ø  Tidak terdapat pembengkakan di kedua lengan ibu.

Ø  Pada lengan kanan ibu telah terpasang infus cairan RL dengan maintenance MGSO₄

Ø  Terdapat pembengkakan di kedua tungkai ibu, refleks patella tungkai kanan dan kiri ibu positif.

f.       Genitalia

Ø  Tidak ada lecet atau luka, massa atau benjolan dan pembesaran abnormal pada vulva. Pun demikian dengan varises.

Ø  Tidak ada pembengkakan pada kelenjar skene dan bartolin

Ø  Pengeluaran dari vagina berupa lendir dan sedikit darah

Ø  Ibu telah dipasang kateter dan terdapat urin sebanyak + 300cc

g.      Pemeriksaan dalam

Portio                   : tebal kaku

Pembukaan           : 3-4cm

Ketuban               : tidak ada

Presentasi             : kepala

Penurunan kepala : stasion -4

C.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG                         : janin dalam keadaan baik

Tes darah lengkap    : normal

Tes Urine                 : Protein urine +2